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医药监管机构大调整的背后考虑及政策走势
浏览:159 发布日期:2018-03-22

近两天,国家机构改革的路线图和时间表已经出台。按照计划,省一级的改革会在今年年底前调整到位,所有地方的机构改革会在明年3月前完成。关于本次机构改革,无论是官方还是业界专家,已经有了大量解读,但多数偏向宏观层面。今天,笔者就尝试分析一下后续的落地政策。

国家医疗保障局

国家医疗保障局是此次机构改革新组建的机构,合并了之前人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责,国家卫计委的新型农村合作医疗职责、国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责,以及民政部的医疗救助职责。

应该说,医疗保障局的成立完全在意料之中。除去官方和很多专家提及的促进管办分开等宏观层面的原因,笔者认为还有以下几点:

第一,医疗保障局的成立,有望立竿见影地解决医保城乡统筹管辖权的问题。要知道,在国务院的既定工作计划里,医保的城乡统筹本来是在2013年就应该解决的问题。然而由于种种原因,这项工作一直拖到现在,仍仅仅解决了不到20个省份。这项工作的持而不决,不仅仅拖慢了整个国务院医改工作的进度,也撕裂了人社和卫生部门以及相关专家的关系。国务院把医疗保障局独立出来,应该说是非常具有政治智慧的决策。

第二,权责分明可以减少不必要的扯皮,提高效率。就拿刚刚过去的国家药品价格谈判为例:跨国药企的外方高管往往不能理解为什么先是国家卫计委谈判了3个药品,之后又由人社部谈判了36个药品?为什么3个药品明明谈判了,却只能在新农合可以报销,而资金更充裕,保障水平更高的城镇医保反而不能报销?国务院把医疗保障局独立出来,非常符合三中全会明确提出的“避免政出多门,责任不明,推诿扯皮”。

第三,医保应该负责药械招标的呼声已久。应该说,医保部门作为买单方,之前一直处于一个非常奇怪的被动支付的局面。而另一边,招标降价“政绩”最出色的几年里,药占比一直居高不下。近年来,招标更走向了一种病态的追求“政绩”,最近的贵州招标议价阶段,专家和企业为了一分钱反复扯皮,让人感觉毫无效率可言。

最后,福建医改模式虽然为各方所诟病,但就机构职能合并等方面来说,仍可以说是有益探索。按福建省之前的机构职能合并来说,本次国家医疗保障局同样整合了人社的城镇医保、卫生的新农合和药械招标、民政的医疗救助以及发改委的医药价格管理。差异在于福建多整合了一个商务的药品配送管理,而此项职能比起前述几项来说意义不大。

说完原因,再来聊聊具体的政策落地。因为很多内容现在仍未确定,以下内容属于笔者的猜测,仅供参考。

1. 医疗保障局的编制

国家医疗保障局除了几个常规必设司(如办公厅、人事司、法制司、规材司等)之外,下属涉及具体业务的司应该会分为综合司、医保一司(城镇职工医保司)、医保二司(城乡居民医保司)、药械采购司、医药价格司(医保支付标准司)。其中医保方面由原来人社部的一个司变成两个司是由于整合了卫生系统的新农合形成城乡居民医保。从基金规模和管理角度来说,把职工和居民分开管理,划分成2个司似乎更合适一些;也有一种可能性是不从内容,而从职责上分为两个司,一个司偏向宏观政策,一个司偏向基金监管。

药械采购司能否成为一个独立的司尚是问号,毕竟原来卫生的药政司除了药械招标,更重要的职能是基药相关制度,单就此成立一个司感觉职能上有些少了,有可能会和医药价格司合并成一个司,或者整合国家药品价格谈判的相关职能,形成一个司。

另外一个问号就是医药价格司,毕竟原来在发改委价格司下仅仅是个处级部门,而且药品价格已经放开,医疗服务价格也处于半放开的阶段,但就医保支付标准方面来看,形成一个专门的司来管理是十分必要的,未来也会有很多新的配套的政策,比如按病种收费的标准,应该都会交由这个司来制定。

生育保险方面的职能不太可能设置一个专门的司,毕竟生育险合并进入医保已经有不小的进展了。

医疗救助方面,民政部原来有一个处,新设一个专门的司的可能性也不太大。另外,相关的事业单位有较大可能从原来的人社部和卫计委划转到国家局下,如从人社部社保中心下划出相关人员成立新的医保中心等等。

具体落地到各省的话,基本可以确定各省都会成立省级的医疗保障局,下辖处室基本可以参照国家局各司设置。具体经办方面,各省级经办目前有独立的,也有和社保局并在一起的,未来可能多数省会独立出来。

如果再下沉到各地市的话,虽然福建的模式是各地市都成立了医疗保障局,但从实际的效率以及编制方面考虑,我个人觉得会比较灵活,并不排除医保保留在地市人社局下面的可能性。

另外,医保费用征收改为税务部门,我觉得可能是几方面考虑,一方面是原来城乡统筹前,包括三保合一之前,都可能存在重复参保的情况,可能会造成基金的滥用和效率的降低,税务部门在这数据方面可能把控更好一些;另一方面,征缴方面,税务部门可能也更有力度一些,毕竟现在很多企业存在只给职工缴纳最低工资保费的情况,这种情况其实和偷税漏税本质上也没啥区别。

2. 医疗保障局的后续政策走势

总体来看,当前几项已经确定的医改配套政策不会有大的变化。比如医保支付制度改革,此项内容作为医改的重要工作,相关政策的推进应该不会受太大影响。特别是总额预算控制结合点数法、按病种付费、DRGs这几项。医保城乡整合方面,毫无疑问会加快进度,特别是目前进度上落后的几个省。异地就医实时结算等作为国务院一直关注的工作内容,应该也会稳步推进,不会受机构变化的影响。

目前来说,有些疑问的政策之能是长期照护险。长护险这个新模式的探索虽然之前一直是医保相关部门来牵头,但从模式上来说,包括医养结合方面的探索,又更像是职能归属人社部门的社会保障,所以未来我觉得还不太能确定,但理论上放到医保局这边的可能性更大一些。

另外,具体到经办层面,关系到老百姓生活的社保卡发卡数量已经超过10亿,医保局的新模式会不会给居民生活带来新的不便,也要看相关部门的智慧和合作了。

药械集中采购方面,笔者和业界包括很多专家广泛猜测的取消药械招标的观点不同。我认为短期内取消或者重大变革现有模式的可能性并不大。特别是现在的挂网(阳光采购)模式,是基于多年经验形成的一种较为合理的模式,可以说从理论上进一步改良的空间已经不太大了。有可能加以改良的,可能是竞价议价方面或许会结合医保支付标准来一起考虑。这里需要考虑的一点其他因素就是仿制药一致性评价的进度,未来无论是(技术标)质量层次划分,具体支付标准等等方面,都很可能会有一定的参考意义。另外就是创新产品的市场准入,很有可能会把原有的药械议价模式和医保谈判结合起来,和国外一样,一次性谈判到位,提高准入效率。

医药定价方面,随着支付方式改革的推进,按病种收费模式有可能会进一步探索。毕竟从医保支付方的按病种付费到医院的按病种收费,之间没有什么太大的技术层面的难度。从收费标准的制定来看,应该会给医院一定的盈利空间,毕竟在药械零差率之后,医院需要合法合理的补偿模式。

医药卫生价值评价部门(或者叫卫生经济学相关部门)的发展会在未来比较迅速。一方面是与国际接轨,毕竟现在去国际上开个会交流,有种“开谈不提HTA,读尽诗书也枉然”的感觉。另一方面,上述提及的议价或谈判,应该说卫生经济学是个非常有必要的工具,在之前人社部门36个产品谈判时,相关资料就作为参考资料提及。虽然由于目前此方面国内起步较晚,有些证据可能缺乏一定的客观性和公正性,所以,未来无论是成立专门的官方机构及出台相关政策,都是有着很大的可能性的。

在此也聊一点儿个人推演的、比较有意思的政策走势,大家可以随便听一下,不必当真。

药械集中采购方面,形成区域化的大平台,甚至未来形成全国性的交易平台。这点其实之前是有过不少探索的。包括京津冀等等。应该说,现有的挂网(阳光采购)模式,即使形成一个全国性的平台,从技术角度来说,也没有什么难度。如果是一个全国性的平台,可以极大的减轻药械企业的负担,至少不用做31套招标的企业资料、产品资料,外加什么证照原件,跑到各个部门去开什么无假药证明,这样做也有助于形成全国性的医药企业诚信体系。

另一方面,现在全国几乎都要最低价挂网的情况下,这个所谓的全国最低价又有什么意义呢?还不如都挂在一起管理,降低成本,各省分别搞各自的竞价议价以及配送体系就ok了。这个观点的成立也是基于我认为在新的医保局的体系下,医保由原来的被动支付变成了主动权在握。从控费的角度来看,比起招标,医保有着更多更好的手段来控制费用,包括预算制度、多重支付方式以及结算把控等。而招标的控费,在如今药占比普遍要控制在30%以下的大前提下,应该说效率非常低下。前文提及的贵州浪费了大量的专家及企业的时间,结果只是微不足道的一分钱。未来的集中采购,更多的应该是回归本源,在提高行业集中度等方面发挥作用,而不应该成为一个降价工具,更不应该成为一个政绩工具。

关于三保合一,笔者认为肯定是会实现的,只是时间问题。如今职工医保和城乡医保无论从筹资方式看、基金规模看,覆盖人群看,都是有着巨大的差异。但随着经济发展和管理智慧的提高,很多差距会逐渐缩小。从国际经验上来看,韩国从发展中国家到发达国家之后,也是从原来的三保逐渐过渡成了一保。随着新的医保局的成立,我相信三保合一的进度可能会比原来更快一些。

新组建的国家医疗保障局未来会不会并回到人社或者卫生部门下面?我觉得这点很难说。就现有的情况来说,应该说医保作为社会保障体系中的一份子,并到人社部门下问题并不大。但这是就现有医保基金总规模仅占全国GDP1%左右的情况来看的。如果长远的未来,像美国这种医疗卫生支出占到全国GDP20%多的发达国家的情况来看,如果国内医保基金总规模占到全国GDP10%的水平,那么继续保留医保局的可能性就非常大了。至于并到卫生部门,从现有的庞大的占绝对主体地位的公立医院体系来看,除非这个体系发生很大变化,否则可能性是比较小的。

国家卫生健康委员会

国家卫生健康委员会是此次机构调整新组建的机构,简称卫健委,除了收编之前的国家卫计委、取消设立国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室之外,还合并了之前国家老龄工作委员会办公室的职责、工信部牵头《烟草控制框架公约》履行工作的职责、国家安监总局职业安全健康管理监督的职责。

“卫健委”组建应该和国务院提出的大健康目标有关,只是不知道英文该怎么翻译,health&health?哈~从名字也可以看出来,计划生育这个事情,应该会逐步的退出历史舞台了,新的挑战应该是人口老龄化的问题。

另外一个比较重要的事就是国务院不再设置深化医药卫生体制改革领导小组办公室,可以说,我们的医改已经进入到了一个新的阶段。虽然还存在很多要改革的地方,但是大致上的方针路线已经确定下来了,后面就等待陆续落实。

编制方面,虽然新农合职责划出去了,但是负责的部门很早之前就从农村卫生司改成了基层卫生司,分级诊疗政策又是未来会继续强化推行的,所以基层卫生这一块必然不会取消。药政司的药械采购职能划出去了,但是基本药物相关的职能还在,所以应该也不会取消。有一种可能性是把这两个司合起来,来进一步强化基层。另外,计划生育方面的编制应该会削弱一些,而人口老龄化肯定会增加相关的编制。控烟和职业病两块职能理论上应该会并到疾病预防控制局里。

政策方面,几块大的政策都不会变。和医药行业相关的包括临床路径、分级诊疗、家庭医生制度等等。医生的执业方面,预计规培方面会趋向于合理,而且医生的收入改革会提上日程,毕竟有了专业的掌门人,相信医生的处境会更加改善一些。公立医院改革方面,随着零差率已成既定事实,药占比要求估计会继续强化,公立医院必定会拓展新的收入渠道,与此同时医保方肯定会强化支付的合理性,此点会成为一个比较大的挑战。

国家药品监督管理局

天下大势,合久必分,分久必合。药监局自从设立之初就不断地被调整,从卫生部出来,又回去,成立了总局,又合并进了工商和质检而独立了出来,几乎每一次政府机构改革,药监部门都会随之而变化。

这次的变化可以说并不出人意料。地方上早就有把工商、质检、药监放到一起形成市场局的做法,国家机构改革此次的调整也源于此。从基层管理方面来看,企业最诟病的就是爷爷太多,办一个证照要跑3-4个衙门,开业了之后,今天工商来检查,明天药监来检查,确实增加了企业负担,合并到一起确实符合这次机构改革的大精神。另外值得注意的是,反垄断和价格监督检查的职能也划到了市场局这里。

合并之后,编制方面食品的相关职能划回到总局,而药监这边保留药品、医疗器械、保健品和化妆品职能。地方上药监省级局的独立编制还有可能保留,而地市及以下的分局应该都不会保留,都会合并到市场局去。

政策方面,之前既定的药监方面的改革不会开倒车,进口药品进入国内市场的节奏不会变慢,一致性评价也会坚定的推行下去。国内生产企业、流通企业的整合还会加快,会鼓励企业做大和创新。在未来,中国预计会从原料药大国走向制剂大国,也会有更多创新产品的出现。

估计再过几天,具体的编制就会陆续落实下来了,新组建的医疗保障局、市场总局可能稍慢一些,卫生健康委因为改动小估计会更快一些。

无论如何,本次机构改革都会是一个积极的改变。政策方面,无论是医保控费会更加严格和合理,还是一致性评价所要求的质量提升,都是促进着医药行业积极健康的发展,所以不会受到本次改革所影响的。我们应该看到,管理者不断的创新的思路在变化,作为被管理者,也应及早的理解并作出相应的变化来积极应对。